Hellenic Dermatological Pages

© Β. Παπαρίζος1, Γ. Ντανάκα1, Ε. Κορνάρου2, Ι. Κυριόπουλος2, Ν. Σταυριανέας1, Α. Βαρελτζίδης1

1. Νοσοκ. "Α. Συγγρός"
2. Εθν. Σχ. Δημ. Υγείας

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το Σύνδρομο της Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας εξακολουθεί να βρίσκεται, αρκετά χρόνια μετά την εμφάνιση της επιδημίας , στο κέντρο του ερευνητικού ενδιαφέροντος σε παγκόσμια κλίμακα. Το ενδιαφέρον εστιάζεται τόσο στην κλινική ιατρική και την επιδημιολογία, όσο και στις κοινωνικές επιστήμες της Υγείας, τη διαχείρηση και τα οικονομικά της περίθαλψης.

Οι εξελίξεις των τελευταίων ετών στη θεραπευτική τόσο αυτής καθαυτής της HIV-λοίμωξης, όσο και των καιροσκοπικών λοιμώξεων, τροφοδότησαν περαιτέρω προβληματισμούς σχετικώς αισιόδοξους μεν όσον αφορά στην αντιμετώπιση του AIDS, σαφώς όμως απαισιόδοξους όσον αφορά στην εξέλιξη του κόστους της αντιμετώπισης αυτής. Ιδιαίτερα σε μια εποχή οικονομικής ύφεσης και συγκράτησης των κοινωνικών δαπανών, το AIDS, προκαλώντας έντονα αυξητικές επιδράσεις στους προϋπολογισμούς υγείας, προκαλεί το ενδιαφέρον των ερευνητών για εκτίμηση και ανάλυση του κόστους της ασθένειας.

Βεβαίως, οι προσπάθειες για τέτοιες εκτιμήσεις ξεκίνησαν νωρίς στις ΗΠΑ και ακολούθησαν οι Ευρωπαϊκές χώρες και η Ελλάδα. Η μεταβλητότητα των επιδημιολογικών, ιατρικών και διοικητικών παραμέτρων που συμβάλλουν στη διαμόρφωση του κόστους αντιμετώπισης του AIDS, δημιουργεί ένα εξαιρετικά ασταθές υπόστρωμα για ακριβείς, όσο και ομοιογενείς υπολογισμούς του κόστους αυτού.

Οι μέχρι τώρα μελέτες, παρά τα διαφορετικά αποτελέσματα στα οποία καταλήγουν, ταυτίζονται ως προς δύο από τα συμπεράσματά τους:
* Το υψηλό κόστος περίθαλψης των ασθενών με AIDS
* Την αυξητική τάση του κόστους με το χρόνο.

Το ενδιαφέρον του θέματος εμπλουτίζεται από την ανομοιογένεια της συμμετοχής στην κατανομή των δαπανών περίθαλψης των ασθενών σε διαφορετικά στάδια του νοσήματος. Οπως είναι γνωστό, το AIDS είναι αφ'ενός μέν μακροχρόνιο νόσημα, αφ' ετέρου ιδιαίτερα ποικιλόμορφο στις εκδηλώσεις του. Η δυσκολία στον καθορισμό των προγνωστικών παραμέτρων και δεικτών φαίνεται από τις συνεχείς μεταβολές τόσο στον ίδιο τον ορισμό του AIDS, όσο και τις -τουλάχιστον- πέντε διαφορετικές κατατάξεις και σταδιοποιήσεις που έχουν έως τώρα χρησιμοποιηθεί διεθνώς.

Ετσι, θα ήταν χρήσιμο για τη διαμόρφωση κατά το δυνατόν ακριβέστερης εικόνας σχετικά με το κόστος αντιμετώπισης του AIDS, να παρακολουθήσει κανείς την εξέλιξη του κόστους αυτού εν σχέσει με προηγούμενες εκτιμήσεις, αλλά και την κατανομή των δαπανών σε ομάδες ασθενών με διαφορετικές εκδηλώσεις, σε διαφορετικά στάδια.

Με σκοπό την συμβολή στην μελέτη των παραγόντων που περιγράφηκαν, έγινε προσπάθεια καταμέτρησης του κόστους νοσηλείας, των επί μέρους συνιστωσών και της εξέλιξής τους με το χρόνο, σε ασθενείς της Μονάδας AIDS του Νοσοκομείου "Α. Συγγρός".

ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία από τους φακέλλους και τα τηρούμενα αρχεία για 40 ασθενείς, άρρενες, ομο- και αμφιφυλόφιλους, ηλικίας 25-55 ετών, που νοσηλεύτηκαν στο Νοσοκομείο από 1/1/94 έως 31/12/94.

Η κατανομή των ασθενών σε στάδια σύμφωνα με τη νεώτερη κατά CDC κατάταξη (1993) ήταν :

Πίνακας 1

Οπως είναι σαφές από τον πίνακα, οι πάσχοντες από "πλήρες" AIDS, κατά τον ορισμό του CDC (κατηγορίες C2 και C3), ήταν 21. Μόνο οι ασθενείς της κατηγορίας C3 χρειάστηκαν ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Στο δείγμα δεν περιλαμβάνονται ασθενείς των σταδίων Α3, Β1 και C1. Οι κατηγορίες αυτές είναι ούτως ή άλλως ολιγάριθμες, δεδομένου ότι είναι γενικώς δύσκολο να υπάρχουν πολλοί άρρωστοι με πολύ χαμηλά CD4 χωρίς καθόλου συμπτώματα, αλλά και άρρωστοι με βαρειά ή λιγότερο βαρειά συμπτωματολογία που να διατηρούν πολύ υψηλά CD4.

Στους ασθενείς αυτούς μετρήθηκαν ξεχωριστά οι δαπάνες για φάρμακα και εργαστηριακές εξετάσεις. Υπολογίστηκαν αναλογικά οι δαπάνες που τους αντιστοιχούσαν από τις αμοιβές του προσωπικού και τα λειτουργικά έξοδα του τμήματος και, τέλος, μετρήθηκαν τα έξοδα για έκτακτες ανάγκες (μεταγγίσεις, διακομιδές, αποκλειστικές νοσοκόμες, επισκέψεις σε ιδιώτες ιατρούς κλπ)

Οπως είναι σαφές, το δείγμα, αν και αρκετά ομοιογενές ως προς τους επιδημιολογικούς δείκτες (ηλικία, φύλο, πηγή μόλυνσης), είναι αρκετα ανομοιογενές ως προς τις ανάγκες περίθαλψης του κάθε σταδίου. Ασθενείς με βαρειές εκδηλώσεις και προχωρημένη ανοσοανεπάρκεια χρειάστηκαν πολύ μεγαλύτερο αριθμό επισκέψεων από ασυμπτωματικούς ασθενείς. Και πάλι όμως, εκδηλώσεις σχετιζόμενες με AIDS, αλλά όχι περιλαμβανόμενες στον ορισμό του πλήρους AIDS, όπως η θρομβοπενία (στάδιο Β κατά CDC), οδήγησαν σε μεγάλο αριθμό επισκέψεων ασθενών "μεσαίων" σταδίων. Ετσι, η "διαβάθμιση" της χρήσης υπηρεσιών ανά στάδιο CDC δεν είναι ομαλή και γραμμικά ανοδική ανά στάδιο, όπως θα ήταν ίσως αναμενόμενο.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

1. ΣΥΝΟΛΙΚΑ

Με βάση τα δεδομένα αυτά, προκύπτουν τα εξής αποτελέσματα (τιμές 1996) :

ΜΕΣΟ ΕΤΗΣΙΟ ΚΟΣΤΟΣ ΑΝΑ ΑΣΘΕΝΗ : 3.909.478 δρχ
ΜΕΣΟ ΗΜΕΡΗΣΙΟ ΚΟΣΤΟΣ ΑΝΑ ΑΣΘΕΝΗ : 66.150 δρχ.

Το κόστος είναι βεβαίως υψηλό. Δεν υπάρχουν όμως πρόσφατες ή παλιότερες μελέτες ασθενών με άλλα νοσήματα, ώστε να γίνει άμεση σύγκριση των μεγεθών και να υπάρξουν, έστω και ενδεικτικά, κάποια συμπεράσματα.

2. Η ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ

Πίνακας 2

Το μεγαλύτερο κόστος των δαπανών καταναλώθηκε για την φαρμακευτική αγωγή των ασθενών (60 %), ενώ ένα 14% περίπου, αφορούσε σε έξοδα για εργαστηριακές εξετάσεις και άλλο τόσο για μισθούς του απασχολούμενου προσωπικού. Το AIDS είναι ίσως το μόνο νόσημα όπου οι δαπάνες για φάρμακα είναι τόσο ογκώδεις, υπερβαίνοντας τόσο πολύ τις αμοιβές του προσωπικού, που γενικά, σε προϋπολογισμούς νοσοκομείων , αποτελούν το μεγαλύτερο (και ανελαστικό) έξοδο. Οι λόγοι της υπεροχής αυτής των εξόδων για φάρμακα βρίσκονται στις πολλαπλές σοβαρές εκδηλώσεις που συχνά έχει ένας HIV (+) άρρωστος, στη χρήση φαρμάκων ιδιαίτερα υψηλού κόστους, όπως είναι τα κάθε είδους αντιϊκά σκευάσματα και βέβαια, στο ότι όλοι σχεδόν οι ασθενείς, ανεξαρτήτως σταδίου (πλην του Α1), παίρνουν κάποιο αντι-HIV φάρμακο (AZT, DDI, DDC κλπ).

ΚΟΣΤΟΣ ΑΝΑ ΣΤΑΔΙΟ CDC

Πίνακας 3

Η κατανομή του κόστους ανά στάδιο κατά CDC οδηγεί στην αναγνώριση τριών "ομάδων" ασθενών :

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς χωρίς κλινική συμπτωματολογία, που βρίσκονται σε υψηλό ανοσολογικό status (CD4 > 500/μL). Είναι η κατηγορία Α1 κατά CDC, με ημερήσιο και ετήσιο κόστος σαφώς μικρότερο από όλες τις άλλες. Οι ασθενείς της ομάδος αυτής πήγαιναν στο Νοσοκομείο κυρίως για την τακτική παρακολούθηση των ανοσολογικών τους παραμέτρων και έκαναν χρήση φαρμακευτικής αγωγής μόνον περιστασιακά.

Η δεύτερη ομάδα, περιλαμβάνει αντιθέτως ασθενείς συνήθως σε βαρειά κατάσταση, με πολλαπλές καιροσκοπικές λοιμώξεις, νεοπλασίες και προχωρημένη ανοσοκαταστολή. Το κόστος στην ομάδα αυτή (κατηγορία C3 κατά CDC) είναι πολύ υψηλότερο από όλων των άλλων. Είναι η μόνη κατηγορία ασθενών στο συγκεκριμένο δείγμα που χρειάστηκε ενδονοσοκομειακή νοσηλεία και φυσικά είχε αυξημένες απαιτήσεις σε κάθε είδος δαπάνης.

Η τρίτη ομάδα, περιλαμβάνει ασθενείς σε "μέση" ανοσολογική κατάσταση (στάδια Α2, Β2, C2 κατά CDC), μεCD4 λεμφοκύτταρα μεταξύ 200-500 / μL, με λίγα συμπτώματα (Β2, Β3) ή με πλήρη συμπτώματα AIDS, αλλά όχι μεγάλου βαθμού ανοσοκαταστολή (στάδιο C2). Στο συγκεκριμένο δείγμα, στο στάδιο C2 κατά CDC εκπροσωπούνται ασθενείς με αρχόμενο, περιωρισμένο σάρκωμα Kaposi. Η ομάδα αυτή αντιστοιχεί σε ένα μεσαίο κόστος περίθαλψης, πιο κοντά προς την πρώτη ομάδα, παρά προς στην δεύτερη. Το κόστος αυτό διαμορφώνεται και κατ' ουσίαν ομογενοποιείται από την χρήση κατά κύριο λόγο αντιρετροϊκής αγωγής (AZT, DDI, DDC κλπ).

Η ελαφρά υπεροχή του σταδίου Β2 στην ομάδα αυτή σε σχέση με τα άλλα (Α2, B3, C2) οφείλεται στην ύπαρξη ασθενούς με θρομβοπενία, ο οποίος χρειάστηκε αγωγή με το -υψηλού κόστους- σκεύασμα γ-σφαιρινών (Sandoglobulin).

ΠΟΣΟΣΤΙΑΙΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΣΥΝΙΣΤΩΣΩΝ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ, ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΣΤΑΔΙΟΥ CDC

ΚΟΣΤΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΛΗΡΕΣ (ΚΛΙΝΙΚΑ) AIDS (ΣΤΑΔΙΑ C2 ΚΑΙ C3 ΚΑΤΑ CDCΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

(παραλείπονται)

ΣΥΝΘΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ

Στους ασθενείς με (κλινικά) πλήρες AIDS :

Στο σύνολο των ασθενών :

Οπως είναι φανερό, ένα πολύ μεγάλο μέρος των εξόδων για φάρμακα καταναλώθηκε στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων από CMV. Ο λόγος, είναι το υψηλό κόστος τους. Ενδεικτικά, η νοσοκομειακή τιομή του Foscarnet είναι 37650 δρχ ανά flacon των 500 ml.

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΠΡΟΒΛΕΨΗ

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην διαμόρφωση του κόστους αντιμετώπισης ασθενών με AIDS υπόκεινται σε συνεχείς διαφοροποιήσεις, εξαρτώμενοι από τις εξελίξεις στην θεραπευτική, τις επιδημιολογικές μεταβολές του νοσήματος, αλλά και την εκάστοτε πολιτική Υγείας. Ο παράγοντας που φαίνεται σήμερα να μεταβάλλεται δραματικά σε σχέση με τα δεδομένα του 1994, είναι αυτός της φαρμακευτικής αγωγής, όπου οι εξελίξεις δείχνουν να είναι ταχύτατες. Είναι βεβαίως πιθανό ότι οι αλλαγές στη φαρμακευτική αντιμετώπιση θα συμπαρασύρουν σε αναπροσαρμογές και τις άλλες συνιστώσες του κόστους. Ομως αυτό είναι ίσως θέμα πολύ ευρύτερης μελέτης.

Πιο συγκεκριμένα, από τα τέλη του 1995 και μετά, δύο σημαντικές μεταβολές συνέβησαν στις στρατηγικές της φαρμακευτικής αγωγής του AIDS :

-- Η πρώτη ήταν η κατάργηση της μονοθεραπείας και η γενίκευση της χορήγησης συνδυασμών αντιρετροϊκών φαρμάκων σε όλους τους ασθενείς, που οριστικοποιήθηκε στο Συνέδριο της EACS στην Κοπεγχάγη (Οκτ. 95).

-- Η δεύτερη ήταν η κυκλοφορία νέας κατηγορίας φαρμακευτικών σκευασμάτων (των αναστολέων της πρωτεάσης του HIV) και η χρήση τους σε ευρεία κλίμακα σε συνδυασμούς με τους ήδη υπάρχοντες αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης. Ετσι, από τον Σεπτέμβρη του 1996, μεγάλος αριθμός ασθενών παίρνει πλέον αγωγή με με τρία φάρμακα.

Ενδεικτικά, η χρήση και δεύτερου αναστολέα μεταγραφάσης στην αγωγή αυξάνει το κόστος κατά περίπου 750.000 δρχ το χρόνο, ενώ η πρόσθεση και αναστολέα πρωτεάσης, κατά 1200000 - 1500000 δρχ το χρόνο.

Ετσι, το ετήσιο κόστος αντιρετροϊκής θεραπείας (μόνο), εκτινάσσεται σε ύψος 2,7 - 3.000.000 δρχ (απο 2.400.000 δρχ. περίπου) και το ημερήσιο αντίστοιχο σε 47.400-48.200 δρχ (από 40.000 δρχ περίπου).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Ανακεφαλαιώνοντας, μπορούμε να καταλήξουμε στα παρακάτω συμπεράσματα :

1. Το κόστος περίθαλψης ασθενών με AIDS ήταν και παραμένει υψηλό, με τάση αύξησης.
2. Το κόστος της περίθαλψης ποικίλλει αναλόγως του σταδίου CDC στο οποίο βρίσκεται ο ασθενής. Το χαμηλότερο κόστος έχει ο άρρωστος σε αρχικά στάδια της HIV-λοίμωξης, ενώ το υψηλότερο ο άρρωστος σε προχωρημένα στάδια, με πολλαπλές καιροσκοπικές λοιμώξεις και νεοπλασίες. Τα ενδιάμεσα στάδια του AIDS αντιστοιχούν σε ενδιάμεσα ύψη δαπανών.
3. Τον κύριο όγκο του κόστους αυτού αποτελούν οι δαπάνες για φάρμακα (~ 60%) και μάλιστα, σε πολύ σημαντικότερο ποσοστό απ' ότι παλαιότερα.
4. Με δεδομένο ότι το κόστος διαμορφώνεται από παράγοντες επιδημιολογικούς, όπως είναι οι μεταβολές στους δείκτες νοσηρότητας και τη διάρκεια επιβίωσης, ιατρικούς, όπως είναι τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα και θεραπευτικές μέθοδοι, αλλά και διοικητικούς, όπως είναι η πολιτική Υγείας, αναμένεται σταδιακή αύξηση του κόστους αυτού. Η αύξηση αναμένεται να προέλθει κυρίως από τα φάρμακα, όπως άλλωστε έχει συμβεί έως τώρα, ιδιαίτερα μετά την καθιέρωση των συνδυασμών με δύο, τρία ή και περισσότερα σκευάσματα.
5. Από την ψυχρή άποψη των αριθμών, μια μεγάλη άνοδος του κόστους των εξόδων για φάρμακα, είναι πιθανό, αν και απευκταίο, να επηρεάσει την έως τώρα ισχύουσα επιλογή της Πολιτείας για δωρεάν χορήγηση των φαρμάκων σε ασθενείς με AIDS.

Γενικώς, υφίσταται κάποια αναλογία μεταξύ σταδίου CDC και κόστους περίθαλψης, αλλά η αναλογία αυτή δεν είναι απόλυτη, ούτε γραμμική μεταξύ των διαφορετικών σταδίων.