Hellenic Dermatological Pages

© Κωνσταντίνος Δ. Βέρρος, 1999

Εισαγωγή

Μέχρι πρόσφατα, οι θεραπευτικές αποφάσεις ελαμβάνοντο βάσει κλινικών παραμέτρων και του απόλυτου αριθμού των CD4 κυττάρων. Δεδομένη γι αυτή την προσέγγιση ήταν η πεποίθηση ότι την λοίμωξη την ακολουθούσε μια λανθάνουσα περίοδος. Νέα δεδομένα όμως δείχνουν ότι ο ιός πολλαπλασιάζεται κατά τη διάρκεια της λοίμωξης με περίπου 10 δισεκατομμύρια  ιϊκά σωματίδια να παράγονται και να εκκαθαρίζονται καθημερινά. Οταν μπλοκάρεται η αναπαραγωγή του ιού, τότε μέσα σε 2,6 μέρες, το 99% των ιών εξαφανίζεται από τη κυκλοφορία. Υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις πλέον, σύμφωνα με τις οποίες το ιϊκό φορτίο του πλάσματος (= ο αριθμός των HIV-1 RNA αντιγράφων-copies ανά mL) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν αντιπροσωπευτικός δείκτης της κλινικής πορείας καθώς και της εξέλιξης στο AIDS και το θάνατο. Ο αριθμός των CD4 από μόνος του, δεν είναι δείκτης της κλινικής πορείας. 

Υπάρχουν 3 μέθοδοι εργαστηριακών εξετάσεων καθορισμού του ιϊκού φορτίου με κατώτερο όριο τα 200­500 HIV-1 RNA αντίγραφα/mL. Μια πιό σύγχρονη μέθοδος αναπτύσσεται τώρα που θα μπορεί να μετρήσει μέχρι και 20­50 HIV-1 RNA copies/mL.

Οι κλινικές μελέτες δεν έχουν ακόμα ξεκαθαρίσει την ακριβή τιμή ή το όριο του αριθμού των HIV-1 RNA πάνω από το οποίο θα πρέπει να αρχίσει η θεραπεία. Υπάρχει ομοφωνία στο ότι  όσο πιο μικρό είναι το ιϊκό φορτίο, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Ο σκοπός της θεραπείας προς το παρόν είναι να επιμηκύνει τη ζωή και να καθυστερήσει την εξέλιξη της νόσου μειώνοντας το ιϊκό φορτίο. Ο αριθμός των CD4 παραμένει σημαντικός, ιδίως όταν τείνει να μειωθεί σε <  0.3 Χ 10⁹/L. Επειδή σηματοδοτεί βλάβη στο ανοσολογικό σύστημα, ο αριθμός των CD4 αντανακλά τον κίνδυνο για ευκαιριακές λοιμώξεις και καθορίζει το χρόνο έναρξης της χημειοπροφύλαξης.

Πότε πρέπει να αρχίζει η θεραπεία;

Κατ' αρχάς θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνουν όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς (στάδιο B ή C κατά CDC).

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, η έναρξη της θεραπείας θα καθοριστεί με βάση τα εργαστηριακά ευρήματα, πρωτίστως το ιϊκό φορτίο και δευτερευόντως τον αριθμό των CD4:

Ιϊκό φορτίο > 5000­10000 HIV-1 RNA copies/mL, ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ του αριθμού των CD4, θεωρείται ένδειξη για την έναρξη της θεραπείας. 

Αριθμός CD4 < 0.3 Χ 10⁹/L είναι ένδειξη για έναρξη θεραπεία, ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ του ιϊκού φορτίου. 

Ποιά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται;

Μονοθεραπεία με κάποιο από τα υπάρχοντα φάρμακα (Πίν. 1), δεν ενδείκνυται.  Οι ενδεικνυόμενοι συνδυασμοί, φαίνονται στον Πίν. 2. Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες που να προτείνουν αρχικά σχήματα. 

Συνδυασμοί που πρέπει να αποφεύγονται είναι :

α. Ενα NRTI + ένα NNRTI, λόγω της γρήγορης εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών του ιού.

β. d4T + AZT, λόγω πιθανού ανταγωνισμού. 

γ. Θεραπεία με d4T + ddC ή ddI + ddC, εάν χορηγηθεί, θα πρέπει να παρακολουθείται στενά λόγω συνεργιστικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Ο συνδυασμός d4T + ddI έχει χορηγηθεί χωρίς βραχυχρόνιες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Πότε θα πρέπει να αλλάζουμε θεραπευτικό σχήμα;

Η απόφαση αυτή καθορίζεται από το ιϊκό φορτίο. Ιδανικά, το φορτίο θα πρέπει να είναι < 500 HIV-1 RNA copies/mL. Εαν μετά από 4-6 μήνες θεραπείας το φορτίο δεν έχει μειωθεί σε < 500 copies/mL, τότε η θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί μόνο εάν δεν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις ή εφ' όσον η προ της θεραπείας τιμή του φορτίου ήταν  πολύ υψηλή ώστε η μείωση να θεωρείται λογική. 

Ιϊκό φορτίο >  5000­10000 HIV-1 RNA copies/mL σημαίνει θεραπευτική αποτυχία και θα πρέπει να αλλαχτεί το σχήμα. Αλλοι λόγοι που θα σηματοδοτήσουν αλλαγή του σχήματος, είναι η μείωση στον αριθμό των CD4 ή και κλινική επιδείνωση.

Ποιό θα είναι το σχήμα εκλογής αν απαιτηθεί αλλαγή ;

Το ιδανικό είναι να προστεθούν 3 νέα φάρμακα χωρίς αλληλεπιδραστικές ανεπιθύμητες ενέργειες, και χωρίς διασταυρούμενη αντοχή με τους προηγούμενους παράγοντες.  

Εαν αυτό δεν είναι δυνατό, χορηγούνται 2 νέα φάρμακα σαν μέρος του 3πλού σχήματος.

Η αντικατάσταση ΕΝΟΣ μόνο φαρμάκου σε ένα αποτυχημένο σχήμα, αποφεύγεται τελείως. 

Ποιά είναι η Θεραπεία εκλογής;

Είναι το τριπλό σχήμα με 2 NRTIs + 1 αναστολέα πρωτεάσης (Πίν. 2). 

Ενδείκνυται η θεραπεία για όλες τις HIV+  έγκυες;

Χωρίς θεραπεία, το 25% των νεογέννητων από HIV+ γυναίκες, θα έχει μολυνθεί με τον ιό. 

Ο σκοπός της θεραπείας είναι να μειωθεί το ιϊκό φορτίο με ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης βλαβών στο έμβρυο από τα φάρμακα. Το AZT είναι αυτό που χρησιμοποιείται ευρέως, αλλά μικρές μελέτες των συνδυασμών AZT + 3TC ή NVP, δείχνουν ότι ίσως είναι οι συνδυασμοί αυτοί ασφαλείς για το έμβρυο. 

Πότε θα πρέπει να αρχίζει η θεραπεία στη κύηση;

Εαν η έγκυος HIV+ δεν ελάμβανε προηγουμένως θεραπεία και είναι ασυμπτωματική, η θεραπεία αρχίζει την 14η εβδομάδα της κύησης. 

Εαν είναι συμπτωματική, θα επιλεχθεί ένα σχήμα προσέχοντας και τη δυνητική βλαπτική επίδρασή του στο έμβρυο. 

Για πόσο καιρό θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία τα νεογέννητα;

Ολα τα νεογέννητα HIV+ μητέρων, πρέπει να υποβάλλονται σε προφυλακτική αγωγή. 

Απ' ότι φαίνεται,  6 εβδομάδες θεραπείας με AZT μετά τη γέννηση, επαρκούν. 

Το νεογέννητο παρακολουθείται κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων της ζωής. Εαν στις 6 εβδομάδες το βρέφος είναι ασυμπτωματικό, αλλά η κατάστασή του σε ότι αφορά τον HIV είναι ακόμη αβέβαιη, τίθεται σε προφυλακτική αγωγή για την Πνευμονία από p. carinii, μέχρι να τεθεί οριστική διάγνωση. 

Εαν το βρέφος έχει διαγνωσθεί σαν HIV+, μπορεί να αρχίσει θεραπεία με κάποιο σχήμα. Η επιλογή του σχήματος θα βασιστεί στο κλινικό στάδιο της λοίμωξης και τον βαθμό της ανοσοκαταστολής, καθ' όσον ο ρόλος του ιϊκού φορτίου στην επιλογή της θεραπείας στα νεογέννητα, δεν έχει διευκρινιστεί ακόμη. 

.

Προφύλαξη μετά από τυχαία έκθεση στον ιό

Θεραπεία μετά από τυχαία έκθεση στον ιό, συνιστάται μόνο εάν υπάρχει υψηλός κίνδυνος μόλυνσης. Ο κίνδυνος αυτός, εκτιμάται ότι είναι περίπου 0.3% μετά από τρύπημα με βελόνα, ενώ ο κίνδυνος μετά από τυχαία έκθεση των βλενογόννων και του δέρματος με μολυσμένο αίμα είναι σημαντικά μικρότερος, περίπου  0.1% και < 0.1% αντιστοίχως. Ο κίνδυνος αυξάνεται εαν το τραύμα του δέκτη είναι βαθύ, εαν υπάρχει ορατό αίμα στο όργανο με το οποίο ήρθε σε επαφή, εάν το όργανο είχε προηγουμένως τοποθετηθεί ενδομυϊκά ή εάν το αίμα προήρχετο από ασθενή ο οποίος πέθανε από AIDS μέσα στις επόμενες 60 ημέρες από την έκθεση. 

.

Ποιές είναι οι ενδείξεις έναρξης της προφυλακτικής θεραπείας;

Φαίνονται στον Πίν. 3 και είναι οι ενδείξεις από το CDC 

.

Ποιά σχήματα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται;

Μελέτες έχουν δείξει ότι μια προφυλακτική θεραπεία με AZT έχει σαν αποτέλεσμα την κατά το 79% μείωση του κινδύνου μετάδοσης του ιού. Πιθανώς η αντικατάστασή του με ένα σχήμα, θα είχε καλύτερα ακόμη αποτελέσματα.

Το τριπλό σχήμα, συνιστάται σε περιπτώσεις με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης. Η χορήγηση των φαρμάκων θα πρέπει να αρχίζει όσον το δυνατόν γρηγορότερα (μέσα σε 1-2 ώρες μετά την έκθεση) και να συνεχίζεται για 4 εβδομάδες. 

Ελεγχος για τα αντισώματα έναντι του ιού θα πρέπει να επαναλαμβάνεται στις 6, 12 και 36 εβδομάδες. Η προφυλακτική θεραπεία θεωρείται ότι απέτυχε εαν η ορομετατροπή συμβεί μέσα σε 6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. 

.

Νέα φάρμακα

Βλ. ΕΔΩ 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Guidelines for antiretroviral therapy for HIV infection. Anita R. Rachlis, MD; Donald P. Zarowny, MD; for the Canadian HIV Trials Network Antiretroviral Working Group. CMAJ 1998;158:496-505